診療所のカルテって、大事なことが書いてあることはわかるのだけど、
医療従事者でなかったら、何が書いてあるかわからないことってないですか？
※山の途中で
カルテは書かないといけない
医師法によると
第二十四条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
２ 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。
第三十三条の二 次の各号のいずれかに該当する者は、五十万円以下の罰金に処する。
一 第六条第三項、第十八条、第二十条から第二十二条まで又は第二十四条の規定に違反した者
※医師法33条の２
診療録というのは、カルテのことで
医師は、診療をしたら遅滞なく診療のことをカルテに書かないといけないのですね。
しかも書かなかったら、罰金があります。
療養担当規則にも
(診療録の記載)
第二十二条 保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。
カルテに書く内容
カルテに診療のことを書かないといけなくて、書かないといけない内容も定められているのです。
医師法施行規則には
第二十三条 診療録の記載事項は、左の通りである。
一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
二 病名及び主要症状
三 治療方法(処方及び処置)
四 診療の年月日
この中の「病名」って、長くて難しくて、しかも漢字も難しいものが多いような感じがします。
この病名を略語でいいのかどうか・・
医療用の略語集や学会用語集に書かれてあるものであるといいみたいですが、
院内だけで通用する略語はダメみたいです。
保健所に確認してみましたが、検査に入ったときにわからない病名が書かれてあったらダメですね・・と言われました。
傷病名記載上の留意点
・ 医学的に妥当適切な傷病名を主治医自らつけること。請求事務担当者が主治医に 確認することなく傷病名をつけることは厳に慎むこと。
・ 診断の都度、診療録（電子カルテを含む。）の所定の様式に記載すること。なお、 電子カルテ未導入の医療機関において、「医療情報システムの安全管理に関するガ イドライン」に未準拠のオーダーエントリーシステムに傷病名を入力・保存しても、 診療録への傷病名の記載とは見なされないため、必ず診療録に記載すること。
・ 必要に応じて慢性・急性の区別、部位・左右の区別をすること。
・ 診療開始年月日、終了年月日を記載すること。
・ 傷病の転帰を記載し、病名を逐一整理すること。特に、急性病名が長期間にわた り継続するのは不自然な場合があるので、適宜見直しをすること。
・ 疑い病名は、診断がついた時点で、速やかに確定病名に変更すること。また、当 該病名に相当しないと判断した場合は、その段階で中止とすること。
「診療録の記載事項」 北海道医師会 顧問弁護士 黒 木 俊 郎
略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略 称について（平 30.3.20 保医発 0320 第 6 号）」を参照し適切に記載すること。
紙カルテ 保険と自費のカルテって分けないといけないのですか？ 別々って面倒なんですけど・・・
【足あと】
水素吸入を体験してみました。
機器の購入を勧められているのですが、高額なので
躊躇しています。
水素吸入した次の日は、目覚めがすっきり！ですよ～と言われ
今朝は、なんとなくいいような感じがしています。
いいような気はしますが、高額なのがネックです。
【昨日のにっこり】
水素吸入を体験したこと
お礼の電話をもらったこと
小説が読み終わったこと